Ingrediente activo: Sildenafil
Viagra pertenece a un grupo de medicamentos que inhiben las enzimas llamadas fosfodiesterasa. Al controlar sus actividades, el medicamento ayuda a mantener una erección que se produce durante la estimulación física del pene. La medicina ampliamente conocida hoy en día, Viagra es una pequeña píldora azul que revolucionó, devolviendo un potencial sexual ilimitado a hombres de cualquier edad. El principal ingrediente activo de Viagra es el sildenafil, que ayuda a aumentar el flujo de sangre al pene para mantener una erección. El fármaco se inventó para neutralizar la condición en la que los vasos que suministran sangre al corazón se contraen.
¿Qué más ayuda la cura para la disfunción eréctil?
Los trastornos neurológicos, los trastornos hormonales, las enfermedades del sistema cardiovascular, la cirugía, la diabetes, la esclerosis múltiple, ciertos medicamentos, la intoxicación por alcohol o drogas y los problemas psicológicos pueden causar disfunción eréctil (el término "impotencia", que a menudo se denomina El entorno médico ya ha sobrevivido a sí mismo). Es curioso que la droga más famosa de este estado haya sido creada para un propósito completamente diferente. Le dedicamos el nuevo material de la rúbrica, que llegó simbólicamente el 14 de febrero.
Medicamento para la hipertensión viene de Sandwich
Según esta descripción, se puede adivinar el medicamento Sildenafil, que se vende hoy con el nombre de Viagra, así como Viasan, Sildenafil "Northern Star" (sí, existe tal nombre, pero no en el espíritu de las varitas de jade, sino en honor del fabricante), Vizarsin, Dynamico, Maxigira , Potenzagra y revazio. La droga fue desarrollada en 1989 por el personal del laboratorio de Pfizer en Sandwich (esta pequeña ciudad en el condado británico de Kent originalmente se llamaba Sondwic, que se deriva de las palabras "arena" y "place to trade", por lo que ahora es más correcto traducirla como "Soundwidge" en lugar de nombre del sandwich). Los científicos querían crear un medicamento para mejorar el flujo sanguíneo en el miocardio con cardiopatía coronaria y angina, así como para combatir la presión arterial alta (hipertensión).
Pero sus planes no se hicieron realidad: los estudios clínicos han demostrado que el sildenafil tiene poco poder sobre el flujo sanguíneo del corazón. Pero aquí, el personal de Pfizer recordó cómo, en los primeros ensayos clínicos, notaron un efecto secundario frecuente del fármaco: las erecciones espontáneas. Entonces, la idea de volver a entrenar el medicamento para el tratamiento de la disfunción eréctil y, como afecta al 31% de los hombres de 50 a 59 años, atacaron casi una mina de oro.
En 1996, el medicamento fue patentado (por cierto, la patente expirará en 2019, por lo que Pfizer asumió el liderazgo y lanzó su propio genérico, es decir, una copia barata del medicamento). En 1998, el medicamento fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), y en el mismo año fue permitido en Europa. Sildenafil se ha convertido en uno de los ejemplos más conocidos de medicamentos reutilizados y la primera píldora que puede combatir la disfunción eréctil. Fue mucho más conveniente que inyectar medicamentos con bombas de vacío, insertar supositorios ("velas") en la uretra, suturar las cápsulas con él, usar inyecciones y, además, hacer implantes. ¿Cuál es la nueva sustancia tan diferente de los medicamentos anteriores en este grupo?
De que, de que
Químicamente, el sildenafilo debe llamarse adecuadamente 1 - [[3- (6,7-Dihidro-1-metil-7-oxo-3-propil-1H-pirazolo [4,3-alfa] pirimidin-5-il) -4-etoxifenilo] sulfonil] piperazina citrato.
El nivel del fármaco en la sangre alcanza entre 30 y 120 minutos después de la administración. Absorbido en un 40%, el fármaco se destruye gradualmente por las enzimas hepáticas (principalmente el citocromo P450 3A4 y, en menor medida, por el citocromo P450 2C9) y se elimina con heces (80%) y orina. Después de 3-4 horas, la mitad de la dosis ya sale del cuerpo.
Antes de eso, logra jugar su papel principal: bloquear la acción de enzimas llamadas fosfodiesterasas específicas de GMP. Tenemos más de una docena de sus variedades, que difieren ligeramente en su estructura y "hábitats", pero todas funcionan en la misma reacción química: destruyen los enlaces fosfodiéster que posee el mismo cGMP, o monofosfato de guanosina cíclica. Como puede imaginar, se les llamó así, porque en inglés estos enlaces serán enlaces fosfodiéster y muchas enzimas pueden presumir del sufijo "aza".
El monofosfato de guanosina cíclico regula la conductividad de los canales en las membranas celulares a través de los cuales las partículas cargadas (iones) se mueven hacia afuera y hacia adentro. Los cambios en la carga en diferentes lados de la membrana ayudan a transmitir señales eléctricas, sin las cuales el trabajo de las células nerviosas y musculares es inconcebible. Por ejemplo, cuando la fosfodiesterasa 5 (PDE 5) se activa en respuesta a la luz que ingresa a la retina de los mamíferos, también destruye el GMPc, lo que hace que la membrana de las células fotosensibles se hiperpolarice, enviando una señal desde el ojo al cerebro.
Fosfodiesterasa №5 y estudios en tonos morados
Las moléculas cGMP funcionan en todo el cuerpo: obligan a los vasos a expandirse, están presentes en las plaquetas, indican la dirección de crecimiento de los procesos cortos de las neuronas piramidales, se producen en receptores que reaccionan al olfato. Pero es tan fácil de tomar y ralentizar su escote en todas partes: queremos lograr una erección, pero no dañar la retina, no ensordecernos o desmayarnos debido a la disminución de la presión arterial. Por lo tanto, una píldora que bloquea la PDE debería funcionar solo en ciertas partes del cuerpo.
Afortunadamente, como recordamos, hay muchos tipos de fosfodiesterasas, y hasta 11 de ellas prefieren cortar los enlaces fosfodiéster en cGMP (y tres de ellas son prácticamente las únicas que hacen esto). Como a los fashionistas les gustan las fragancias de la marca Chanel, las fosfodiesterasas específicas de GMPc como Sildenafil, pero sobre todo, como en el caso de los perfumes famosos, es atractiva para el №5. La PDE 5 es una droga que ama diez veces más que la PDE 6, 80 veces más que la PDE 1 y 700 veces más que el resto (por ejemplo, la PDE 4, a la que apunta Drotaverina en No-shpy).
La quinta fosfodiesterasa como objetivo para el tratamiento de la disfunción eréctil es buena porque se produce más en el cuerpo cavernoso del pene. Además, hay mucho de eso en la retina (a sabiendas, escribimos sobre cGMP y visión). La fosfodiesterasa 6 también está activa allí, la segunda en la "lista de preferencias" de sildenafil. Por lo tanto, una sobredosis de Viagra puede llevar a la ceguera al color; por ejemplo, un héroe de un artículo en Casos retinianos comenzó a ver el mundo en rojo porque recibió una lesión retiniana tóxica, y los conos responsables de la percepción del color fueron los que más sufrieron.
Hay PDE 5 en los pulmones, por lo que otro uso común de sildenafil es el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, en caso de trastornos del desarrollo fetal en las primeras etapas del embarazo, los intentos de mejorar el flujo sanguíneo con la ayuda de este medicamento solo dañan a los pacientes no nacidos. El riesgo para ellos se demostró en un estudio realizado por el Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam, que tuvo que completarse prematuramente debido a 11 casos de muerte fetal (para 93 sujetos).
Di NO a los sangrientos dramas
Pero, ¿cómo se relaciona el control del flujo sanguíneo pélvico directamente con la erección masculina? El revestimiento interno de los vasos, o endotelio, reacciona de manera sensible a los cambios en el nivel de óxido nítrico II, o NO (no, el título no fue negación de las tapas), que se considera una sustancia señal gaseosa en el cuerpo. Él "vive" en la sangre por solo unos segundos, pero esta vez es suficiente para conducir a la producción de cGMP y para ordenar a las paredes de los vasos que relajen los músculos lisos. expanda, y debido a esto, la presión disminuye, como sucede si maneja la misma cantidad de líquido con la misma fuerza en tuberías más anchas.
Inhala profundamente, esto se resume en el siguiente diagrama: en respuesta a la estimulación sexual, las células endoteliales y las neuronas no adrenérgicas no adrenérgicas liberan óxido nítrico, lo que mejora el trabajo de una enzima llamada guanilato ciclasa. El último transforma GTP (una de las moléculas portadoras de energía en la célula) en cGMP, que relaja los músculos lisos, causando una erección. Pero este proceso también tiene un mecanismo de restricción: la fosfodiéster esterasa 5 rompe los enlaces fosfodiéster de cGMP, convirtiéndolo en GMP. El sildenafil en forma de citrato interfiere con el trabajo de la fosfodiesterasa, ayudando a una erección en su lugar, aunque no llega a la causa, que puede estar en los pisos sobre este esquema. Por ejemplo, si un paciente con disfunción eréctil tiene erecciones nocturnas, el problema probablemente se encuentre en el plano psicológico.
El óxido nítrico II incluso se usó como una cura para la disfunción eréctil, porque a nivel de bioquímica, su falta finalmente resulta ser la raíz del problema. No en vano, en 1992, la revista Science declaró NO a la "Molécula del Año".
Pero durante una erección, el tejido no se ve relajado en absoluto, sino todo lo contrario. Sin embargo, la base no es la tensión muscular, como podría haber supuesto, sino el relleno de estructuras anatómicas especiales con sangre: los dos cuerpos cavernosos (cuerpos cavernosos). Una tercera estructura similar, el cuerpo esponjoso (cuerpo esponjoso), rodea la uretra y casi no está llena de sangre.
Circunferencia, dureza y premios Nobel
¿Cómo funciona el sildenafil en teoría, por supuesto. Pero volvamos de las excursiones a la bioquímica y la fisiología a pacientes reales en ensayos clínicos, más aún, en la base de datos en idioma inglés de artículos científicos médicos PubMed hay hasta 908. Más de un tercio de ellos son aleatorios, doble ciego, controlados con placebo.
Un método doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo es un método para un estudio clínico de medicamentos, en el que los sujetos no están al tanto de los detalles importantes del estudio. "Doble ciego" significa que ni los sujetos ni los experimentadores saben acerca de lo que están tratando, "aleatorizados", que la distribución en grupos es aleatoria y que se utiliza el placebo para demostrar que el efecto del fármaco no se basa en la autohipnosis y que Este medicamento ayuda mejor que una píldora sin un ingrediente activo. Este método evita la distorsión subjetiva de los resultados. A veces, a un grupo de control se le administra otro medicamento con una eficacia ya probada, en lugar de un placebo, para demostrar que el medicamento no solo trata mejor que nada, sino que también supera a sus contrapartes.
En la mayoría de los estudios en los grupos de sildenafil y placebo, aproximadamente cien participantes (en uno de los estudios, por ejemplo, se dan cálculos que muestran que para un estadístico debe haber al menos 70 personas en cada grupo). Por ejemplo, en un estudio multicéntrico de urólogos de San Francisco, los hombres del grupo de fármacos tenían el doble de probabilidades de ser hombres del grupo de placebo que seleccionaron los puntos para mejorar la erección en una encuesta sobre la calidad de su vida sexual. Otro artículo, basado en cinco estudios, muestra que con una dosis de 100 mg en dos semanas, es más fácil lograr una erección tan dura como en una persona sana que en una dosis de 50 mg. Al mismo tiempo, casi no hubo diferencias en los efectos secundarios. Otro estudio demostró que el sildenafil mejora la erección en hombres con disfunción no identificada (es decir, sobre la cual ellos mismos no sabían antes del estudio).
Otros trabajos utilizaron métodos de evaluación objetiva, por ejemplo, los autores de un pequeño estudio en 2010 aplicaron la pletismografía, midiendo la circunferencia o el tamaño del pene (para una idea extravagante de usar sellos de correos para un procedimiento similar el año pasado, se les otorgó el Premio Nobel). Ellos (no los Noble Winners, pero los autores de este artículo, por supuesto) encontraron que la diferencia en los efectos en el grupo del fármaco y el placebo fue del 28%. Por cierto, este Premio Snobel no es el único entre los que pueden asociarse con Sildenafil: por ejemplo, los laureados de 2007 demostraron que Viagra ayuda con Jetlag. Pero no es necesario que lo almacenes en un viaje todavía, porque los experimentos se llevaron a cabo en hámsters.
De la depresión a la anemia de células falciformes
Varios estudios indican una mejora en la erección en pacientes que toman Viagra con signos de depresión o disfunción eréctil debido a los antidepresivos y la ansiedad. Pero las revisiones Cochrane sobre este tema son algo menos entusiastas.
La Biblioteca Cochrane es una base de datos de la organización internacional sin fines de lucro Cooperación Cochrane, que participa en el desarrollo de las directrices de la Organización Mundial de la Salud. El nombre de la organización proviene del nombre de su fundador, el científico médico escocés Archibald Cochrane, del siglo XX, quien abogó por la necesidad de una medicina basada en la evidencia y ensayos clínicos competentes y escribió el libro Eficiencia y eficacia: pensamientos aleatorios sobre la atención médica. Los científicos y farmacéuticos médicos consideran que la base de datos Cochrane es una de las fuentes más autorizadas de dicha información: las publicaciones incluidas en ella se examinaron de acuerdo con los estándares de medicina basada en la evidencia y hablan sobre los resultados de ensayos clínicos aleatorios, doble ciego y controlados con placebo.
Los autores de la Revisión Cochrane de 2012 con cautela esperan deshacerse de la disfunción eréctil como efecto secundario de un medicamento para la esquizofrenia, y una revisión sobre los trastornos sexuales por tomar antidepresivos concluye que el sildenafil "parece ser una estrategia efectiva". Sin embargo, debido a la pequeña cantidad de participantes en dichos estudios, algunos efectos secundarios no se pudieron tener en cuenta.
En la esclerosis múltiple, cuando la inmunidad ataca las células nerviosas auxiliares de los oligodendrocitos, causando una inflamación crónica y bloqueando el camino de la señal a los músculos, también puede ocurrir disfunción eréctil. Los autores de la revisión sobre este tema encontraron información sobre los ensayos del fármaco en solo 420 pacientes con este diagnóstico. Los hallazgos de los autores de la revisión son alentadores, pero aún necesitan confirmación.
Hay muy poca información sobre si Viagra ayuda con erecciones dolorosas debido a la anemia de células falciformes, que cambia la forma de los glóbulos rojos. Por desgracia, en un solo estudio, un artículo sobre el cual se acercó a los criterios de la revisión, el sildenafil no fue mejor que el placebo.
Pero en el caso de la diabetes, los expertos de la cooperación Cochrane encontraron amplia evidencia de la efectividad del sildenafil y otros inhibidores de la PDE 5.
No estamos buscando pulmones, sino en vano
Hasta tres revisiones Cochrane de Viagra, curiosamente, son hipertensión pulmonar. El llamado grupo de enfermedades que aumentan la resistencia de los vasos sanguíneos de la circulación pulmonar. Como resultado, la sangre está peor saturada de oxígeno y el paciente sufre de dificultad para respirar, angina de pecho, desmayos. La hipertensión pulmonar puede llevar a una muerte más temprana debido a la insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho. Los médicos intentan causar la dilatación de los vasos y del paciente, usando inhalaciones con óxido nítrico o medicamentos con efectos similares, como el sildenafil.
En la hipertensión pulmonar en recién nacidos, esta sustancia ha sido poco estudiada: los autores de la revisión Cochrane de 2017 encontraron solo cinco artículos que vale la pena examinar por un total de 166 bebés. Aunque los resultados pueden considerarse positivos, ya que el sildenafil fue superior al placebo, es necesario comparar su seguridad con los métodos de tratamiento existentes.
Sildenafil también se prescribe para adultos. Sin embargo, para 2004, los autores de la revisión encontraron solo cuatro artículos elegibles. Hablaron sobre ensayos exitosos en 77 pacientes, pero no hubo suficiente información sobre las diferencias en el efecto del fármaco en diferentes imágenes de la enfermedad, los efectos secundarios y el uso a largo plazo.
Finalmente, una revisión muy reciente del efecto de los inhibidores de la PDE 5 en casi 3000 pacientes disipó las dudas sobre la hipertensión arterial pulmonar, lo que confirma la efectividad de este grupo de fármacos. Los autores aconsejan a los médicos que seleccionen sildenafil, tadalafil o vardenafil dependiendo de las características individuales del paciente y sus efectos secundarios. Pero para la hipertensión pulmonar causada por problemas cardíacos, aún no se ha demostrado el beneficio del medicamento.
Viagra y mujeres
En el órgano homólogo femenino (que tiene el mismo origen), el clítoris, cuando se excita, se produce una erección por el mismo mecanismo bioquímico. Solo aquí las estructuras adyacentes, los llamados bulbos de vestíbulo, están llenos de sangre, que los hombres no tienen (y las mujeres no tienen un cuerpo esponjoso). Ellos, al igual que los homólogos femeninos de los cuerpos cavernosos, parecen estructuras separadas, pero también se hinchan y se endurecen, llenándose de sangre durante la excitación.
Es lógico suponer que el sildenafil también afectará a las mujeres con problemas similares. Pero tales violaciones en las mujeres son mucho menos obvias para el diagnóstico: incluso la estructura 3D de las partes internas del clítoris fue mapeada solo al comienzo de las dos milésimas. Sin embargo, en paralelo con los intentos constantes de crear un "Viagra femenino" en forma de tabletas o sustancias para su aplicación en la vagina, también se probó repetidamente el Viagra común en los representantes de la otra mitad de la humanidad.
Por ejemplo, esta revisión examina 14 ensayos controlados aleatorios que, en general, las mujeres que sufren trastornos de la excitación sexual y que toman inhibidores de la PDE 5 tienen más probabilidades de reportar mejoras que tomar placebo.
En otro estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 25 pacientes trataron la vagina con una solución del medicamento o un placebo para reducir el dolor de la menstruación. En la escala del dolor en las próximas cuatro horas, las mujeres que usaron el medicamento se sintieron mejor que usando un "maniquí".
Aunque los artículos y las revisiones a menudo sugieren que los inhibidores de la PDE 5 pueden ayudar a las mujeres, estos estudios suelen ser fragmentarios y escasos. Sabemos muy poco acerca de los efectos secundarios en las mujeres, y en general, como en los hombres, el problema puede no estar en los trucos de la fosfodiesterasa 5, sino en otro nivel. Por lo tanto, es mejor escuchar el consejo de una revisión de científicos de la Universidad de Ferrara, que recomiendan diagnosticar primero la causa principal del trastorno sexual femenino (aunque es difícil), para no perder una enfermedad sistémica grave, y solo si otras drogas no ayudan, pruebe este medicamento.
No solo por disfunción eréctil
Viagra realmente puede considerarse un remedio eficaz para la disfunción eréctil causada por varias razones (incluso no especificada). El efecto de la droga es confirmado por los propios pacientes en cuestionarios médicos especializados y mediciones directas. El medicamento hace frente a la disfunción eréctil en la diabetes, y posiblemente en la esclerosis múltiple (aunque en el segundo caso es mejor esperar los resultados de otros estudios). Hay esperanza para los pacientes con depresión o aquellos afectados por los efectos secundarios de los antidepresivos.
Pero este no es el único propósito para el cual se debe usar Viagra. Es eficaz para la hipertensión arterial pulmonar e incluso puede ayudar a los recién nacidos si el tratamiento habitual no está disponible. Pero es peligroso para las mujeres embarazadas tomarlo: existe un riesgo de trastornos del desarrollo fetal.
Ensayos de una combinación de Viagra y vacuna contra la gripe contra la metástasis después de la extirpación de un tumor canceroso en la cavidad abdominal. Los resultados en ratones son impresionantes: el sildenafil no permite que la PDE 5 impida que las células inmunitarias ataquen al intruso y la metástasis no se puede propagar. Sin embargo, incluso con ensayos exitosos para esperar la llegada de este método a la práctica clínica, tendremos al menos varios años.
Y ahora sobre los peligros. El medicamento reduce la presión arterial, por lo que puede ser peligroso en enfermedades del sistema cardiovascular, así como mejorar el efecto de otros medicamentos (por ejemplo, nitritos y nitratos), que actúan en la misma dirección. Por lo tanto, los fondos para la hipertensión combinada con Viagra están contraindicados. Se debe tener precaución y en aquellos pacientes que toman cimetidina o eritromicina.
Una advertencia inusual es no usar el medicamento junto con el jugo de una toronja (esto es increíblemente insidioso desde un punto de vista farmacológico, los cítricos son dignos de un artículo grande y separado). Algunos inhibidores de la proteasa en el jugo de toronja inhiben la acción del citocromo P450 3A4, que, como escribimos anteriormente, es responsable de la descomposición del medicamento. Un efecto impredecible también puede ser sobre el uso de Viagra junto con inhibidores de la proteasa antiviral (por ejemplo, medicamentos que suprimen la reproducción de partículas de VIH).
Finalmente, un matiz importante: Viagra funciona solo con la excitación sexual (recuerde el esquema con NO). Si no hay ninguna señal de excitación, lo más probable es que el aumento de la dosis a más de 100 mg por día no tenga sentido: el sildenafil actúa en las cadenas finales de las reacciones, y no en su aparición. Por lo tanto, no resolverá el problema, pero la probabilidad de que se produzcan efectos secundarios (por ejemplo, dañar su vista de forma permanente o perder la audición) aumentará considerablemente.
Es mejor verificar otras causas que podrían causar una violación. Quizás la encuesta determinará que necesita terapia hormonal, y no Viagra, o que el fármaco debe complementarse con psicoterapia (la segunda idea, sin embargo, en una pequeña muestra apoya la revisión Cochrane). Por las mismas razones, es mejor no usar medicamentos de proveedores cuestionables, incluidos los líquidos, ya que en ellos a menudo se excede la dosis del principio activo. En el último párrafo, debe utilizar toda su atención: según las estimaciones de Pfizer, la proporción de productos falsificados alcanza el 80%, mientras que dichos productos pueden contener impurezas perjudiciales que afectan las funciones del medicamento: tinta de impresora, anfetaminas, ácido bórico e incluso veneno para ratas.
Disfuncion erectil
La disfunción eréctil (DE) se define como "incapacidad para lograr y (o) mantener una erección suficiente para satisfacer la actividad sexual" (Impotencia. Panel de Desarrollo de Consenso de los NIH para la Impotencia, 1993) si estos trastornos se observan durante al menos tres meses. . El término ED es propuesto por los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU. Para reemplazar la antigua "impotencia", lo que implica una percepción demasiado categórica del problema que causa incredulidad en la perspectiva del tratamiento.
Según la OMS, después de los 21 años de edad, los trastornos eréctiles se detectan en cada décimo hombre, y después de los 60 años, cada tercer hombre no puede realizar relaciones sexuales en absoluto. Según J. B. MkKinlay (2000), aproximadamente 150 millones de hombres en el mundo sufren de DE; En los próximos 25 años, se espera que esta cifra se duplique.
En una revisión de 2003, A. Nicolosi presentó los resultados de un cuestionario estandarizado de aproximadamente 600 hombres de 40 a 70 años en cuatro países, según el cual la frecuencia de DE fue de 15% en Brasil, 17% en Italia, y 22% y en Japón - 34%. No hay datos epidemiológicos sobre la prevalencia de la disfunción eréctil en Rusia; sin embargo, las lesiones elevadas entre la población masculina, la prevalencia significativa de alcoholismo, el hábito de fumar de variedades de tabaco de baja calidad y la ingesta no controlada de medicamentos sugieren una mayor prevalencia de disfunción eréctil en comparación con los países industrializados del mundo (G. S. Krotovsky, A. M Zudin, 2003).
De acuerdo con los resultados de la encuesta, 10 mil hombres de entre 17 y 70 años de edad, realizados entre el 12 de abril y el 21 de mayo de 2002 (P. Costa et al., 2003), solo el 22.2% de los hombres encuestados con DE buscan ayuda. Médico, y solo el 36.9% de ellos recibe tratamiento. La mayoría de los encuestados no consideran la disfunción eréctil como una enfermedad, lo que vincula su apariencia con el estrés y la fatiga. Según otros estudios, solo un tercio de los hombres consultan a un médico (KS Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula et al., 1995), y el 75-88% de los hombres con DE no reciben ningún tratamiento para esto (F. Giuliano et al. , 2002, EJ Meuleman et al., 2001, KK Chew et al., 2000).
Por lo tanto, a pesar de la alta prevalencia de disfunción eréctil, el número de pacientes que buscan ayuda médica sigue siendo bastante bajo. Por lo tanto, el autotratamiento ineficaz (y en ocasiones inseguro) y la progresión posterior de la enfermedad. La conciencia no solo de los especialistas directamente involucrados en la disfunción eréctil, sino también de los médicos de otras especialidades, es decir, los médicos, los endocrinólogos, puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico primario de la disfunción eréctil. Además, los métodos para tratar la DE no pueden considerarse aisladamente de la condición somática general del paciente, es decir, como un problema urológico aislado, por lo tanto, la participación de médicos de otras especialidades puede ayudar a brindar atención médica más calificada a estos pacientes.
Por lo tanto, la disfunción eréctil es una condición generalizada, y en la gran mayoría de los casos, los hombres no buscan ayuda médica y no reciben el tratamiento adecuado. Por otro lado, el médico general, a quien el paciente ante todo se enfrenta con todos sus problemas, a menudo tiene ideas muy vagas sobre el problema de la disfunción eréctil y los posibles métodos de corrección.
Erección: fisiología y fisiopatología
Una erección es un aumento del pene en el volumen con un fuerte aumento de su elasticidad, debido al estiramiento y llenado de los cuerpos cavernosos durante la excitación sexual. El fenómeno de la erección consiste en una compleja cadena de cambios neurovasculares en el tejido cavernoso, cuyo enlace final es la relajación de los elementos del músculo liso de las arterias, arteriolas y sinusoides.
A fines del siglo pasado, surgieron nuevos datos sobre la fisiología de la erección, las causas de la disfunción eréctil y, en consecuencia, nuevas oportunidades para su corrección. Según los conceptos modernos, con la estimulación sexual, se activa el sistema nervioso parasimpático. La liberación de neurotransmisores, en particular el óxido nítrico, del endotelio vascular de los cuerpos cavernosos conduce a la acumulación de monofosfato de guanosina cíclica (GMPc) en el tejido cavernoso y la relajación de las células musculares lisas de las paredes de las arterias y cuerpos cavernosos. El llenado de la sangre arterial de las lagunas provoca la compresión de las vénulas y bloquea el flujo de salida de la sangre desde el pene (mecanismo venooclusivo).
En consecuencia, el desarrollo de la disfunción eréctil puede asociarse con una vasodilatación insuficiente debida a la deficiencia de cGMP, pobre susceptibilidad vascular a la GMPc, falta de compresión de las venas del pene debido a la proliferación de tejido conectivo; Además, puede ocurrir una combinación de las razones anteriores (D. Yu. Pushkar et al., 2002).
Por lo tanto, una erección puede considerarse como un fenómeno neurovascular complejo, en cuyo origen desempeña un cierto papel la estimulación sexual, la liberación de óxido nítrico y la acumulación de cGMP en el tejido cavernoso, la relajación y la contracción de las células musculares lisas bajo la influencia de la PDE5.
Causas de la disfunción eréctil
La DE se divide en psicológica (psicógena), orgánica y mixta. Si antes, la causa principal de la disfunción eréctil se consideraba como varios problemas psicológicos ("si la vida es demasiado profesional, la función sexual sufre"), ahora esta opinión ha cambiado. Se ha demostrado que la DE es orgánica en el 80% de los casos y se presenta como una complicación de varias enfermedades somáticas (Conferencia de consenso sobre la impotencia de los NIH, 1993). Según A. Nicolosi et al. (2003), existe una relación inversa entre la frecuencia de aparición de DE y el nivel de educación, la actividad física y el consumo de alcohol.
La edad en sí ciertamente tiene un impacto en la utilidad y la duración de la erección en los hombres. En las personas mayores, la tasa de flujo sanguíneo, el nivel de testosterona, la sensibilidad del sistema nervioso y la elasticidad de las paredes vasculares disminuyen, lo que afecta de manera correspondiente a la erección. Sin embargo, tales cambios "naturales" rara vez conducen a la DE; y las personas que no padecen enfermedades crónicas de los órganos internos, son plenamente capaces de vivir una vida sexual plena y en 80 años. En la gran mayoría de los hombres, la principal causa de la disfunción eréctil, en general, es precisamente la enfermedad somática.
Casi en todos los estudios de población sobre la disfunción eréctil, su aparición se asocia con hipertensión arterial (HA), diabetes mellitus (DM) y aterosclerosis. Así, según E. Ricci et al. (2003), la DE es seis veces más frecuente con diabetes y tres veces con hipertensión. Además, según algunos autores, la detección de DE puede indicar que el paciente tiene una de estas enfermedades en una forma preclínica oculta (M. R. Nusbaum et al., 2002). Según M. K. Waiczak et al. (2002), de los 154 hombres que buscaban ayuda para la disfunción eréctil, el 44% fue diagnosticado con hipertensión y el 23% con diabetes.
En la aterosclerosis, las paredes de los vasos sanguíneos pierden su elasticidad, su luz se estrecha, existe una discrepancia entre la necesidad de oxígeno del órgano y la posibilidad de su liberación. Al mismo tiempo, se asigna una importancia significativa a los factores de riesgo, como el tabaquismo, la dislipidemia y la diabetes (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Así, E. Ricci et al. (2003) creen que 2/3 de los pacientes con disfunción eréctil fuman, y la frecuencia de detección de hipercolesterolemia en ellos es dos veces mayor que en pacientes sin trastornos eréctiles. Los cambios ateroscleróticos en la circulación del pene en aproximadamente el 40% de los casos causan el desarrollo de disfunción eréctil en hombres mayores de 50 años. A menudo, varias manifestaciones de aterosclerosis, como la enfermedad de la arteria coronaria y la DE, se desarrollan en paralelo, ya que los factores de riesgo para la disfunción endotelial de los vasos sanguíneos coronarios y del pene son los mismos. Por lo tanto, no es casual que las enfermedades cardiovasculares sean significativamente más comunes en pacientes con hipertensión y disfunción eréctil que en pacientes con hipertensión sin disfunción sexual (M. Burchardt et al., 2001). Según H. Solomon et al. (2003), entre 174 hombres encuestados para la disfunción eréctil, se detectó dislipidemia en el 37%, hipertensión no controlada, en el 17%, angina de esfuerzo, en el 6%. Se supone que la disfunción eréctil puede servir como un marcador de enfermedades cardiovasculares, y por su gravedad podemos juzgar la progresión de la enfermedad coronaria (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, JW Man, G. Jackson, 2003). Con una disminución significativa en el flujo sanguíneo del pene, según la ecografía Doppler, algunos autores incluso recomiendan realizar pruebas de ECG de esfuerzo antes de comenzar el tratamiento de la DE (Y. Kawanishi et al., 2001).
Varios estudios han demostrado que, en el contexto de la hipertensión arterial, la DE es más común que en la población general. Así, según A. J. Cuellar De León et al. (2002), obtenida como resultado de una encuesta de 512 pacientes de 30 a 86 años (edad promedio 63,4 años), la DE se encuentra en el 46,5% de los pacientes con hipertensión arterial. En un estudio de M. Burchardt et al. (2000), entre 476 pacientes de 34 a 75 años (media 62,2 años), el 84,8% era sexualmente activo y el 68,3% tenía DE de gravedad variable (7,7% moderada, 15,4 % - pronunciado y 45.2% - severo), que supera significativamente el nivel de la población. Según A. Roth et al. (2003), la frecuencia de disfunción eréctil entre los pacientes hipertensos es del 46%.
En 1982, Jachuck et al. observó la relación de la disfunción sexual con el deterioro de la calidad de vida en pacientes hipertensos tratados con fármacos antihipertensivos, principalmente diuréticos, bloqueadores β o metildopa (este último fármaco, por supuesto, no suele utilizarse en el tratamiento de la hipertensión debido a la alta incidencia de efectos secundarios). Aproximadamente el 78% de los pacientes que han deteriorado significativamente la calidad de vida (según sus esposas), hubo una disminución o ausencia de interés sexual. Los estudios, tomados en conjunto durante más de 30 años, mostraron que entre el 2,4% y el 58% de los hombres con hipertensión experimentan uno o más síntomas de disfunción sexual de diversos grados de gravedad durante el tratamiento con fármacos antihipertensivos.
Especialmente a menudo, la aparición de DE se asocia con el uso de diuréticos tiazídicos y bloqueadores β (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Así, según S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), obtenidos en un estudio TAIM multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, asociados con problemas de erección, se detectaron en el 11% de los pacientes que recibieron un bloqueador β (atenolol) durante seis meses y en el 28% de los pacientes que recibieron diurético tiazídico (clorotalidona). ). D. T. Ko et al. (2002) realizaron un metanálisis y evaluaron la seguridad del uso de bloqueadores β en la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. El metanálisis incluyó los resultados de 15 estudios (más de 35 mil pacientes). Se ha demostrado que el uso de medicamentos en este grupo está asociado con un riesgo pequeño pero estadísticamente significativo de disfunción sexual (un caso adicional por cada 199 pacientes que recibieron tratamiento con bloqueadores beta durante un año). Los bloqueadores β de primera generación a menudo causan la DE que los fármacos modernos, y su efecto en la aparición de la DE no depende del grado de lipofilia.
La DE asociada con la hipertensión o con su tratamiento puede reducir la calidad de vida de estos pacientes y afectar su adherencia a la terapia. Por ejemplo, el estudio del Consejo de Investigación Médica (MRC) realizado durante cinco años, que incluyó a 17 354 pacientes con hipertensión, mostró que la disfunción sexual es una causa común de los pacientes que se niegan a tomar medicamentos antihipertensivos. En este estudio, la interrupción prematura del tratamiento debido a la disfunción eréctil se observó con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes que tomaron un diurético tiazídico (p <0,001) o un β-adenoblocker (p <0,001), en comparación con los pacientes que utilizaron placebo (12,6%, 6, 3% y 1.3% por 1000 personas-años, respectivamente). Hasta el 70% de los pacientes con hipertensión que tienen efectos secundarios han sido identificados, no cumplen con el régimen de fármacos antihipertensivos y el 40–60% más a menudo interrumpen el tratamiento, en comparación con los pacientes cuya calidad de vida no ha cambiado.
Es por eso que los médicos deben recordar la posibilidad de varios efectos secundarios en el área genital en el contexto de la terapia antihipertensiva y mantener conversaciones con pacientes sobre este tema (Carlos M. Ferrario y Pavel Levy, 2001). En muchos casos, un cambio en el régimen de medicación puede ayudar al paciente a superar los cambios negativos en la esfera sexual que se observan con ciertos tipos de tratamiento. Además, es recomendable elegir no solo altamente efectivo en términos de reducir la presión arterial, sino también tácticas de terapia antihipertensiva que no afecten la calidad de vida del paciente.
No todas las clases de fármacos antihipertensivos se caracterizan por el mismo riesgo de desarrollar trastornos sexuales. En particular, estudios recientes indican que los antagonistas de la angiotensina II (AAII) pueden incluso mejorar la función eréctil en hombres con hipertensión (R. Fogari et al., 1999, J. Caro et al., 2001, JL Llisterri et al., 2001). El efecto beneficioso de la AAII sobre la función sexual puede deberse a su capacidad para bloquear los receptores de angiotensina II, que, como se demostró en la función de un modelo experimental de pene, puede detener las erecciones espontáneas durante el uso exógeno.
Los antagonistas del calcio también parecen al menos no perjudicar la función sexual masculina. En cualquier caso, el estudio JE Marley (1989), durante el cual se estudió la tolerabilidad de la nifedipina de acción prolongada (20 mg dos veces al día), cuatro semanas después del inicio del tratamiento, la prevalencia de la disfunción eréctil disminuyó, como en el grupo de pacientes que habían sido tratados previamente con bloqueadores β y diuréticos, y en el grupo de pacientes que no habían recibido tratamiento previamente.
En la diabetes mellitus, la disfunción eréctil se desarrolla tres veces más a menudo y 10-15 años antes que en una población sana. Su frecuencia, según la mayoría de los estudios, se encuentra en el 50-75% de los hombres con diabetes (A. Guay et al., 1998). En un estudio de G. De Berardis et al. (2002) participaron 1460 pacientes con diabetes del segundo tipo, observados en 114 clínicas. Durante el examen, se detectó ED en el 34% de los pacientes, trastornos periódicos de la función sexual: en el 24%, y solo el 42% no tuvo problemas en la vida sexual. En una encuesta a 1010 hombres que padecían diabetes, observada durante casi tres años, se detectó ED en 68 casos por 1000 pacientes por año (D. Fedele et al., 2001). La incidencia de disfunción eréctil en hombres con diabetes aumenta con la edad y depende de la duración de la enfermedad. Si en pacientes menores de 30 años, la disfunción eréctil se encuentra en el 9-15% de los casos, entre la edad de 30 a 60 años, en más del 55% de los casos, luego de más de 70 años, la disfunción eréctil afecta hasta al 95% de los pacientes con diabetes (Chu, Edelman, 2001) . Aparentemente, precisamente debido a las diferencias en la edad, la disfunción eréctil es más común con la diabetes del segundo que con la diabetes del primer tipo (W. Alexander, 1999). Las principales causas de la DE orgánica en la diabetes son la polineuropatía diabética, la macro y la microangiopatía (A.T. Guay, 2002). Se ha demostrado que la DE en hombres con diabetes se correlaciona, además de la edad, con el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c), la presencia de neuropatía periférica y autonómica, retinopatía (D. K. MkKulloch et al., 1980, J. H. Romeo et al., 2000).
Los cambios en el nivel hormonal también pueden jugar un papel importante: se observa que entre el 32 y el 35% de los hombres con DE tienen una disminución en los niveles de testosterona (O. B. Laurent, A. S. Segal, 1999, A. S. Segal, 2002). Esto puede deberse a hipogonadismo, obesidad y otros trastornos metabólicos.
En la insuficiencia renal crónica, más del 50% de los pacientes se quejan de disfunción sexual (W. R. Procci, et al, 1986). Conducido S. R. Holdsworth et al. (1978) Un estudio de erecciones nocturnas en estos individuos mostró que la DE es más a menudo de naturaleza orgánica y que la diálisis mejora la función sexual, pero no la normaliza. Un trasplante renal es más efectivo si funciona normalmente (W. L. Diemont et al., 2000). En un estudio realizado por T. E. Steele et al. (1996) Entre los 68 pacientes con enfermedad renal crónica que recibieron diálisis peritoneal, el 63% no tuvo contactos sexuales, en el 19% su frecuencia no excedió dos veces al mes y solo el 18% tuvo contactos sexuales más de dos veces al mes. Las pruebas psicológicas mostraron que en los pacientes que no tenían relaciones sexuales, el nivel de ansiedad era mayor y que la calidad de vida era más baja que en los pacientes con actividad sexual intacta.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como lo demuestra nuestra propia investigación, la DE se detecta en 12 de 20 hombres con bronquitis obstructiva crónica y asma bronquial. La literatura menciona casos de disfunción eréctil en pacientes con obesidad, úlcera duodenal, especialmente asociada con Helicobacter pylori, esteatohepatitis, infección urinaria, etc., sin embargo, estos estudios son actualmente escasos.
En los hombres que sufren de depresión, la probabilidad de desarrollar DE varía desde el 25% con depresión leve hasta casi el 90% con formas graves de la misma (H. A. Feldman et al., 1994). La DE puede ser provocada por un estrés severo, como la trágica muerte de los seres queridos. Más a menudo, sin embargo, hay una variante psicógena asociada con la incredulidad del hombre en su propia utilidad sexual, el llamado ED situacional. Se debe a la duda, al miedo al fracaso, al fracaso "vergonzoso", por lo que un hombre no se atreve a entablar relaciones íntimas. Las pruebas psicológicas revelaron que los hombres que son propensos a arrebatos abiertos o ocultos de ira con más frecuencia que otros sufren DE moderada o incluso completa ED. Debe tenerse en cuenta que la presencia de factores de riesgo para la DE orgánica no excluye la probabilidad de desarrollo de la DE psicológica (E. V. Bondareva, 2002).
Por lo tanto, la disfunción eréctil es 80% orgánica y surge como una complicación de las enfermedades somáticas: hipertensión, aterosclerosis, diabetes, insuficiencia renal crónica y otros. Varios mecanismos pueden estar involucrados en el desarrollo de la DE: neurogénica, vascular, exposición a medicamentos. En este caso, la relación inversa entre la frecuencia de aparición de la disfunción eréctil y el nivel de educación, actividad física y consumo de alcohol es importante.
Diagnóstico de la disfunción eréctil
El diagnóstico de la disfunción eréctil se basa en la anamnesis, el examen físico y la investigación instrumental y de laboratorio.
La recopilación de información facilita el uso de cuestionarios adaptados para pacientes con DE. El uso de estos cuestionarios no solo puede suavizar la sensación de incomodidad en una conversación con un paciente tímido, sino también ahorrarle tiempo al médico. En los estudios clínicos, un cuestionario breve (el Inventario Breve de la Función Sexual Masculina, BMSFI), un diario de relaciones sexuales (Perfil de Encuentro Sexual, SEP), la Pregunta de Evaluación Global (GAQ) se usa con mayor frecuencia para evaluar la función sexual de los hombres.
En Rusia, la Escala ICF (Función copulativa masculina), propuesta por O. B. Laurent y A. S. Segal (1998) y enfocada más en el análisis de disfunciones sexuales de génesis orgánica que mental, se usa a menudo. El uso de la escala ICF es posible solo bajo ciertas condiciones. Estos incluyen: la presencia de una pareja sexual permanente para un hombre, relaciones amistosas con ella y condiciones aceptables de la vida sexual.
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen la determinación de los niveles de testosterona y glucosa en la sangre; De acuerdo con las indicaciones, se determina el nivel de lípidos en sangre, prolactina, PSA (A. G. Jardin et al., 2000). La importancia de determinar el nivel de hormonas en la sangre de los hombres con DE se evidencia en varios estudios. Así, según J. Buvat et al. (1997), entre 1022 hombres con DE, el 4% de las personas menores de 50 años y el 9% mayores de 50 años mostraron concentraciones de testosterona en suero consistentemente bajas; Muchos de ellos fueron ayudados por el tratamiento con testosterona. En otro estudio, 422 hombres con DE tenían trastornos hormonales en el 29% de los casos, incluido hipogonadismo en el 19%, hiperprolactinemia en el 4%, hipertiroidismo o hipertiroidismo en el 6% (M.F. Stag et al., 1983).
Un examen adicional se muestra a individuos con ED primaria para excluir su naturaleza orgánica; hombres jóvenes con traumatismo en el perineo u órganos pélvicos en la historia (debido a la posible necesidad de tratamiento quirúrgico); a petición del paciente o su pareja; durante un examen médico (E. Wespes et al., 2002).
El siguiente estudio de cribado puede ser el monitoreo de erecciones nocturnas espontáneas. Se ha encontrado que en hombres sanos, se observan de cuatro a seis episodios de erecciones que duran de 10 a 15 minutos durante la noche durante el sueño REM. La duración total de las erecciones espontáneas es de 1.5 horas o el 20% del tiempo de sueño. En los hombres con DE, hay una disminución en la calidad y la cantidad de erecciones espontáneas durante el sueño nocturno. Este hecho permitió el uso del monitoreo para el diagnóstico diferencial de formas orgánicas y psicógenas de trastornos sexuales. Un episodio registrado de erección con una rigidez del 60% que dura más de 10 minutos habla de trastornos funcionales de la erección (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995). Se cree que el monitoreo de las erecciones espontáneas durante la noche hace posible evaluar cuantitativa y cualitativamente la función eréctil de los hombres mejor que cualquier otro método (J. Chen, M.F. Godschalk, 1999; D. Udelson et al., 1999).
La ecografía Doppler (UZDG) de las arterias del pene permite evaluar la microcirculación y su modo B para identificar cambios estructurales en la fibrosis cavernosa y la enfermedad de Peyronie (Klinger et al., 1999). Sin embargo, los resultados del estudio que utiliza el método dúplex son mucho más completos que con el uso separado de los modos B y D. Además, la calidad del estudio depende en gran medida de la perfección técnica del aparato en el que se realiza (Mancini et al., 2000; Cornud et al., 2000). El USDG de las arterias del pene es más informativo si se realiza en reposo y una erección, seguido de una comparación de los resultados (Mellinger et al., 1999; Roy et al., 2000; Chen et al., 2000), que se logra mediante el uso de pruebas funcionales: estimulación visual (película erótica) o prueba medicinal (Viagra) (Arslan et al., 2001).
Los principales indicadores cuantitativos son la velocidad sistólica máxima (pico) (PSV) y la velocidad diastólica final (EDV). Sobre la base de los indicadores absolutos, las fórmulas relativas se calculan utilizando fórmulas estándar: el índice de resistencia (RI) y el índice de pulsación (PI). Por lo general, PSV igual a 30–35 cm / s (Migaleddu et al., 2000) se toma como norma, con menos frecuencia el límite inferior de la norma comienza a calcularse a partir del valor de 25 cm / s (Mancini et al., 1996; Furst et al., 1999). Después de la estimulación farmacológica, el mayor valor para un paciente dado generalmente se alcanza en 5-10 minutos. La aceleración debe exceder los 400 cm / s2 (Valji et al., 1993), y el tiempo de aceleración debe ser menor a 0.1 s (Patel et al., 1993).
Uno de los métodos de diagnóstico es la prueba de Viagra combinada con la estimulación visual en el fondo del monitoreo eréctil (A. Erbagci et al., 2002) y la evaluación de la hemodinámica del pene mediante ecografía (E. B. Mazo et al. 2002). Las ventajas de la prueba incluyen la no invasividad y la ausencia de la amenaza de priapismo; desventajas - la necesidad de estimulación visual, que no permite estandarizar el método - diferentes hombres necesitan diferentes estímulos (G. S. Krotovsky, A. M. Zudin, 2003). El nuevo inhibidor de la PDE5 tadalafil (Cialis) tiene el mismo mecanismo de acción y se caracteriza por un inicio de efecto bastante rápido. Ya en el minuto 16, el 32% de los hombres logran una erección durante la estimulación sexual. Otra característica del medicamento, la duración del efecto es de 36 horas, le brinda al paciente la oportunidad no solo de verificar la efectividad del medicamento durante el procedimiento de diagnóstico, sino también de tener relaciones sexuales en condiciones naturales.
La prueba con la administración intracavernosa de fármacos vasoactivos (generalmente alprostadil, análogo de la prostaglandina E) permite identificar la DE vasculogénica. En hemodinámica arterial y venooclusiva normal, 10 minutos después de la inyección, se produce una erección pronunciada, que persiste durante 30 minutos o más (E.J. Meuleman, W.L. Diemont, 1995).
Otras indicaciones también se realizan de acuerdo con las indicaciones, a saber:
- La cavernosometría (determinación de la tasa volumétrica de solución salina inyectada en los cuerpos cavernosos, necesaria para la aparición de una erección) es la prueba principal que evalúa directamente el grado de violación de la elasticidad del sistema sinusoidal y su capacidad de cierre;
- Cavernosografía (muestra los vasos venosos, que descargan sangre principalmente de los cuerpos cavernosos);
- Faloescintigrafía con radioisótopos (permite evaluar los indicadores cualitativos y cuantitativos de la hemodinámica regional en los cuerpos cavernosos del pene);
- Estudios neurofisiológicos, en particular la determinación del reflejo de bulbocavernoso en pacientes con diabetes, con daño a la médula espinal.
Por lo tanto, los métodos de diagnóstico modernos que utilizan una cantidad suficiente de investigación permiten determinar la causa de los trastornos eréctiles con gran precisión. Esto es principalmente necesario para la implementación del enfoque patogénico para la elección del tratamiento.
Tratamiento de la disfunción eréctil
No solo entre los pacientes, sino también, desafortunadamente, algunos médicos tienen una percepción de la inevitabilidad de la extinción de la función sexual en la vejez y la incapacidad de influir en este proceso. Sin embargo, con un tratamiento adecuadamente seleccionado, se puede ayudar al 95% de los pacientes. En la primera etapa, después de aclarar la presencia de patología somática, el médico tratante resuelve los problemas de corrección y tratamiento de esta dolencia. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión y diabetes, es necesario seleccionar un tratamiento antihipertensivo o hipoglucemiante eficaz y seguro, en la EPOC, la retirada de teofilina, fármacos adrenomiméticos y la designación de un tratamiento antiinflamatorio inhalado, en una úlcera péptica, la histamina bloqueadora H2 debe reemplazarse por inhibidores de la bomba de protones; Diálisis mejorada y corrección de la anemia.
El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) se considera el método de tratamiento más efectivo y conveniente para la DE psicógena y orgánica. Durante la estimulación sexual, debido a la activación del sistema nervioso y la liberación de óxido nítrico (NO), el monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) se acumula en las células del músculo liso vascular. Como se describió anteriormente, es cGMP que desencadena una cascada de reacciones bioquímicas que conducen a la aparición y el mantenimiento de una erección. Normalmente, su concentración disminuye cuando se detiene la estimulación sexual debido a la destrucción por la fosfodiesterasa-5. Con la DE hay una deficiencia de cGMP, debido a diversos factores patógenos, y su destrucción por PDE5 conduce a una erección insuficiente o falta de ella. Los inhibidores de la PDE5 no tienen un efecto relajante directo sobre los cuerpos cavernosos, pero mejoran el efecto relajante del óxido nítrico al inhibir la PDE5 y aumentar la concentración de GMPc durante la excitación sexual.
En la literatura nacional hay publicaciones bastante detalladas sobre el uso de citrato de sildenafil (Viagra). Recientemente, otro fármaco del grupo de inhibidores de la PDE5, el tadalafil (Cialis, Lilly / ICOS), que difiere del sildenafilo en su estructura química, selectividad, perfil farmacocinético y, en consecuencia, en la acción clínica, se ha vuelto disponible para la práctica clínica en Rusia.
Los perfiles farmacocinéticos de sildenafil y tadalafil difieren significativamente: la vida media de tadalafil es mucho mayor que las cifras correspondientes de sildenafil. El efecto clínico del tadalafil se desarrolla en un tercio de los pacientes después de 16 minutos y en la gran mayoría de los pacientes (79%) persiste durante 36 horas después de tomar el medicamento (I. Eardley y otros, 2002, H. Padma-Nathan y otros, 2001). Debido a los efectos a largo plazo de la droga, la pareja puede elegir más libremente el momento de la intimidad. Por ejemplo, después de tomar una píldora el viernes por la noche, las relaciones sexuales son posibles en cualquier momento hasta el domingo por la mañana, lo que le libera de tener que planificar claramente su vida íntima. La ingesta simultánea de alimentos grasos y alcohol no afecta la concentración del fármaco en el suero (B. Patterson et al., 2001). Esto es prácticamente importante porque brinda la oportunidad de no cambiar la forma de vida habitual del paciente.
A pesar del hecho de que el tadalafilo solo ha estado disponible recientemente en una práctica amplia, está bastante bien estudiado. En la actualidad, se han realizado más de 90 estudios clínicos (incluidos los que duran hasta dos años), durante los cuales el medicamento ha demostrado inequívocamente su eficacia y seguridad. Entonces, para evaluar la eficacia clínica y la seguridad de Tadalafil B. Brock et al. (2002) realizaron un análisis integrador de cinco estudios aleatorios, doble ciego, controlados con placebo, con grupos paralelos. Estos estudios se llevaron a cabo en 1999-2001. en 74 centros médicos y cubrió a 1112 hombres de 22 a 82 años de edad, que sufrían de DE grave o grave (en el 61% de los casos: orgánico, 9% psicogénico y 31% mixto). Los pacientes recibieron tadalafil en una dosis diaria de 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg o placebo sin restricciones en el consumo de alimentos y alcohol. Para evaluar la efectividad del fármaco utilizado, los cuestionarios IIEF (Índice Internacional de la Función Eréctil), SEP (Perfil de las Relaciones Sexuales) y GAQ (Pregunta de una impresión general).
Entre los pacientes que recibieron tadalafil en una dosis de 20 mg por día, la función eréctil normal (una puntuación de 26 o más cuando se cuestionó usando el IIEF) se logró en el 59% de los hombres, en comparación con el 11% en el grupo control. Durante el tratamiento con tadalafil a una dosis de 20 mg por día, la proporción absoluta de intentos de relaciones sexuales completados con éxito fue del 75%, en comparación con el 32% en el grupo de placebo (SEP). Al final del tratamiento, el 81% de los hombres que recibieron tadalafil en una dosis de 20 mg por día y solo el 35% de los hombres en el grupo de placebo reportaron una mejoría en la erección (cuestionario GAQ). La eficacia del fármaco fue la misma en pacientes jóvenes y en personas mayores de 65 años y no dependía de la etiología de la DE. Al evaluar el efecto del tadalafil en el éxito de las relaciones sexuales dependiendo del tiempo después de tomar 20 mg del medicamento (de acuerdo con el cuestionario que usa el cuestionario SEP), resultó que en total del 73 al 80% de los intentos de relaciones sexuales se realizaron entre 30 minutos y 36 minutos. h, fueron exitosos.
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con diabetes mellitus, se evaluó la eficacia y seguridad del uso de tadalafil en una dosis de 10 y 20 mg durante un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 12 semanas que incluyó a 216 pacientes con diabetes tipo I o tipo II y ED (I. Sáenz de Tejada et al., 2002). De acuerdo con la encuesta que utiliza el cuestionario IIEF, el aumento en la puntuación promedio que refleja la función eréctil durante el tratamiento con tadalafil en dosis de 10 y 20 mg fue de 6.4 y 7.3 después de 12 semanas, en comparación con 0.1 en el grupo de placebo. El porcentaje de pacientes que informaron éxito en lograr y mantener una erección (SEP) y notaron una mejoría en la erección (GAQ) también fue significativamente mayor durante el tratamiento con tadalafil que en el grupo de placebo.
Entre los eventos adversos que ocurrieron al tomar tadalafil, los más frecuentes fueron el dolor de cabeza y la dispepsia, con menos frecuencia el dolor de espalda, la congestión nasal, la mialgia y el enrojecimiento de la cara; no se observó alteración visual clínicamente significativa. Los efectos secundarios, por regla general, no fueron graves y disminuyeron con el tratamiento continuado; la frecuencia de retiros debido a eventos adversos fue del 1.6% durante el tratamiento con tadalafil en una dosis de 10 mg por día, 3.1% durante el tratamiento con un fármaco en una dosis de 20 mg por día y 1.3% en el grupo de placebo. En un estudio de W. J. Hellstrom et al. (2002) la administración diaria de tadalafil en una dosis de 10 o 20 mg por día durante seis meses no afectó adversamente la espermatogénesis humana. Un estudio abierto de dos años que incluyó a 1173 pacientes (edad promedio de 57 años) también reveló una buena tolerabilidad de tadalafil (F. Montorsi et al., 2001).
Las principales preocupaciones asociadas con el uso de los inhibidores de la PDE5 se deben a su potencial acción vasodilatadora, por lo tanto, en varios estudios de fase III, se estudiaron los efectos cardiovasculares del tadalafil en voluntarios sanos y en pacientes con angina de estrés e hipertensión. En individuos sanos, tomar tadalafil a una dosis de 10 y 20 mg no causó una disminución estadísticamente insignificante de la presión arterial mientras estaba de pie; En general, el efecto del fármaco en los parámetros hemodinámicos no difirió del efecto placebo. Tadalafil no prolonga el intervalo QT, no causa trastornos de la conducción atrioventricular ni del ritmo cardíaco. La incidencia de efectos cardiovasculares adversos de tadalafil es comparable a la del grupo placebo; Su uso es seguro en pacientes que reciben terapia antihipertensiva. En más de 1,200 pacientes, la incidencia de infarto de miocardio durante el tratamiento con tadalafil fue de 0,39 por 100 personas / año versus 1,1, en pacientes que recibieron placebo, y fue comparable al indicador correspondiente en la población de hombres estandarizados por edad (0,6). ) (JT Emmick et al., 2002).
Se muestra la seguridad de una combinación de tadalafil con amlodipino en una dosis de 5 mg / día, metoprolol en una dosis de 25–200 mg / día, enalapril en una dosis de 10–20 mg / día, indapamida en una dosis de 2,5 mg / día y losartan en una dosis de 25–50 mg. por dia Sin embargo, el tadalafil, como el sildenafil, no puede prescribirse en combinación con nitratos, ya que en un determinado grupo de pacientes la ingesta combinada de estos fármacos conduce al desarrollo de hipotensión arterial grave (R. A. Kloner, M.I. Mitchell et al., 2002). Con el desarrollo de un ataque de angina durante el tratamiento con inhibidores de la PDE5, la nitroglicerina está estrictamente contraindicada, el uso de cualquier forma de nitratos es posible 48 horas después de la última aplicación de tadalafil. Con precaución, los medicamentos de este grupo se utilizan en presencia de deformaciones anatómicas del pene y enfermedades que contribuyen a la aparición de priapismo (por ejemplo, anemia de células falciformes, leucemia). Por lo tanto, la terapia con medicamentos con inhibidores de la PDE5 es una forma simple, efectiva y bastante segura de tratar la DE.
En conclusión, me gustaría enfatizar que la disfunción eréctil se desarrolla, como regla, en el contexto de las enfermedades crónicas, por lo tanto, el papel de los médicos generales no se puede sobreestimar en la identificación y el tratamiento de esta afección. La aparición de nuevos fármacos eficaces, seguros y fáciles de usar para el tratamiento de la disfunción eréctil puede resolver este problema con éxito en términos de la práctica terapéutica general.
Por: Dr. Manuel Fernández Arjona